“BDIZ EDI konkret” 1/2024, OEMUS media AG, Germany

Osteomalazi hastasında tam restorasyon

Dr. Henriette Lerner

Ağır şekilde bozulmuş bir diş yapısında bile, çekici estetik ile fonksiyonel restorasyon başarılabilir. Bu vaka raporu, uygun implantlar ve restorasyon malzemeleri kullanılarak bunun nasıl mümkün olduğunu göstermektedir.

38 yaşındaki bir kadın hasta, tam estetik ve fonksiyonel rehabilitasyon talebiyle kliniğimize başvurdu. Hasta 25 yıldır osteomalazi hastalığından muzdaripti. Bu süre zarfında birçok cerrahi işlem geçirdi. Verilen ilaçlar azalmış tükürük üretimine yol açtı, bu da yüksek diş çürüğü eğilimine neden oldu.

Kliniğimize başvurduğunda, hastanın birkaç eksik dişi vardı. Bu, 14, 15, 16, 23, 24, 25, 26, 27, 35, 36, 37, 45, 46 ve 47 numaralı dişleri kapsıyordu. Panoramik röntgen, durumun tam bir görünümünü sağladı.

Kalan dişlerin bazıları endodontik olarak tedavi edilmişti. 14 numaralı dişten sadece işlevsiz, guttaperka ile dolu bir kök parçası çene içinde kalmıştı. Kök kanalı tedavisi görmüş 15 numaralı diş, 13’ten 17’ye kadar beş birimlik bir köprünün orta direği olarak hizmet veriyordu. 16 numaralı dişten ise çenede işlevsiz iki kök ucu kalmıştı.

Alt çenede, 33 ve 35 numaralı dişler endodontik olarak tedavi edilmiş ve aradaki 34 numaralı dişle birlikte dört birimlik bir köprünün destek direkleri olarak işlev görmüştü; 36 numaralı diş serbest uçlu olarak tasarlanmıştı. 43 numaralı diş de endodontik olarak tedavi edilmiş ve kaplanmıştı, 44 numaralı diş ise sadece kaplanmıştı.

Birçok eksik diş ve çekilmesi gereken diğer dişler göz önüne alındığında, danışma sırasında karar verildi: Her iki çene için de 14 implant kullanılarak tamamen yeni bir tedavi yapılacaktı, üst çenede sekiz ve alt çenede altı implant.

Bu planlama, zayıflamış kemik nedeniyle, tek tek implantlarda yüksek bir yüklenmenin veya ilgili kemik segmentine büyük bir kuvvet aktarımının kaçınılması gerektiği ilkesine dayanıyordu. Bunun yerine, kuvvet etkisinin olabildiğince geniş bir alana yayılması gerekiyordu – bu yüzden sabit bir yapı için maksimum sayıda implant.

Tedavi Planlaması İlk olarak, geriye doğru tutarlı bir planlama yapıldı. Bunun için başlangıç noktası, röntgen çekimlerinin yanı sıra, ağız durumunun intraoral taramaları (üst/alt çene) ve üç boyutlu konik ışın bilgisayarlı tomografileri (3D-CBCT) idi. Planlanan protez restorasyonlar, hastanın ağzına sanal olarak yerleştirildi (“3D Smile Design”, exocad GmbH), üst çenede yeşil, alt çenede beyaz olarak.

Bu aşamada bile, erken temasları hemen tespit edebilmek için tipik çene hareketleri simüle edildi. Sanal artikülatörde (exocad GmbH), bir ısırık pozisyonu gerçekleştirildi; bu durumda, sanal bir fonksiyonel kayıt yapılmadı.

İmplantlar, röntgen resmine doğrudan işlendi: üst çenede sekiz, alt çenede altı implant (Resim 8 ve 9). Bundan sonraki adımda, implant pozisyonlarında boşluklar olan delme şablonları türetildi (Resim 10). Alt çene için delme şablonuna, iki sabitleme vidası için her iki uçta ek boşluklar eklendi. Bunlar daha sonra şablonu güvenli bir şekilde yerinde tutacaktı.

İmplantın yerleştirilmesi planlaması, implantın gelecekteki diş eti yüksekliğinin 4 mm altında veya mine-sement sınırının 3,5 mm altında konumlandırılması şeklinde yapıldı. Her durumda uygun bir “kemik yüksekliği implantı” seçildi (Resim 11 ve 12).

İmplantın alveolar kret üzerindeki yatay konumlandırılması, bukkal tarafa doğru yeterli kemik ve mukoza kalınlığını sağlamak için marjinal mukoza konturuna 4 mm mesafede seçildi (Resim 13).

Üst çene için STL verilerinin mevcut durum, wax-up ve CBCT ile üst üste getirilmesinden sonra, implantlar, pozisyonları ve ilgili yerleştirme açıları planlandı (exoplan, exocad GmbH; Resim 14-16). İmplantların optimal pozisyonu kontrol edildi ve onaylandı (Resim 17 ve 18). Buna göre, önce sanal olarak delme şablonu oluşturuldu (Resim 19 ve 20). Daha sonra elde edilen veri seti STL formatında dışa aktarıldı ve delme şablonu basıldı (DentalCAD, exocad GmbH).

Benzer şekilde, bir geçici protez sanal olarak tasarlandı ve basıldı. Alt çenede de benzer bir işlem yapıldı (Resim 21-23).

Cerrahi İşlem Geriye dönük planlamanın tamamlanmasından sonra, 14 implantın yerleştirilmesiyle implantoloji tedavisi başladı (Resim 24).

Geniş bir apikal dişliye sahip konik şekilli kemik seviyesi implantları kullanıldı, bu da yüksek bir birincil stabilite sağladı. Bu implantlar, iki avantaj sunan eğimli bir omuza sahiptir: birincisi, subkrestal kemiğin daha az geri çekilmesi ve ikincisi, dar çene krestlerine daha iyi uyum sağlaması.

Servikal alanda, implantlar, trabeküler kemik yapıların oluşumunu destekleyen ince bir dişliye sahiptir. Ayrıca, sürekli mikro ve nano pürüzlü bir yüzeye sahiptirler, bu da krestal kemik seviyesinin stabilizasyonuna katkıda bulunur. Burada, C-Tech IMPLANT’ın “Estetik Serisi” implantları kullanıldı (San Pietro in Casale, Bologna/İtalya).

Tartışma
Burada sunulan çözüme alternatif olarak, mevcut durumda çıkarılabilir bir restorasyon da temel olarak mümkün olabilirdi. Ancak, hasta sabit bir restorasyon istediği için bu seçenek tercih edildi. Bununla birlikte, kemik artırımı gereksinimini önlemek için 6 numaralı bölgede implantasyonlardan kaçınıldı. Bunun yerine, protez restorasyonlar serbest uçlu elemanlarla tasarlandı.

Burada seçilen tedaviden, hastanın öznel olarak daha yüksek bir yaşam kalitesi beklenebilir ve evde ağız hijyenine yönelik motivasyon ve geri çağırma randevularının dikkatli bir şekilde algılanması sağlanabilir. Dört aylık bir PZR ve yıllık antimikrobiyal fotodinamik terapi (aPDT; HELBO TheraLite Lazer, bredent medical GmbH & Co. KG, Walldorf) artı sensör tabanlı oklüzyon kontrolü (T-scan, Tekscan, Norwood, Massachusetts/ABD) koşulu altında, tahmin şu şekildedir: Bu çözüm en az yirmi yıl boyunca olduğu gibi yerinde kalmalıdır.

Sonuç
Mevcut vaka, yıllar süren osteomalazi ve önemli diş ve kemik kaybından sonra bile, fonksiyonel ve optik rehabilitasyonun nasıl başarılı olabileceğini göstermektedir. Vidalı bir yapı kullanılarak, hasta gerçek bir FP1 durumuna getirilir, yani klasik taç ve köprü protezleriyle restore edilmiş bir diş yapısına. Eksik dişler veya direkler, belirgin estetik avantajlara sahip konik şekilli kemik seviyesi implantlarla değiştirilir (Estetik Serisi, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologna/İtalya). Pratik için ipucu: Sunulan yapı gibi bir yapı için taç yükseklikleri tercihen 8 ile 12 milimetre aralığında olmalıdır.

Res. 1 ve 2: Birden fazla diş kaybından sonra hasta, boşluklu gülüşü için fonksiyonel ve estetik olarak optimize edilmiş bir çözüm arzu etmektedir.
Res. 3: Diş kaybının yanı sıra, kalan dişlerin birçoğu endodontik tedavi görmüştür.
Res. 4–7: Gelecekteki protez restorasyonların yanlış renk simülasyonu: Bu erken planlama aşamasında bile diş hareketleri test edilebilir ve erken temaslar tespit edilebilir.
Res. 8 ve 9: Panoramik görüntüye planlanan implantlar işlenir – sekiz üst çenede, altı alt çenede.
Res. 10: İmplantların her birinin doğru pozisyona ve açıya güvenli bir şekilde yerleştirilmesi için bir delme şablonu kullanılır.
Res. 11 ve 12: Estetik tamamlama: Kullanılan implantlar, restorasyonların ve gingival bileşenlerin çekici optik etkisi göz önünde bulundurularak seçilmiştir (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologna/İtalya).
Res. 13: Önemli bir kural: İmplantın etrafındaki kemik kalınlığı ve yumuşak doku kalınlığı toplamda 4 milimetre olmalıdır.
Res. 14–16: Üst çene için intraoral taramanın mevcut durumu, wax-up ve CBCT’nin üst üste getirilmesi: İmplantların optimal pozisyonunun bulunması için temel oluşturur.
Res. 17–20: İmplantların güvenli yerleştirilmesi için, sanal model doğrultusunda bir delme şablonu tasarlanır ve daha sonra üretilir (Guide Creator, exocad GmbH).
Res. 21–23: Üst çene için olduğu gibi, IOS, wax-up ve CBCT’nin üst üste getirilmesi (eşleştirme) gerçekleştirilir, implantlar sanal olarak planlanır ve sonunda delme şablonları üretilir.