Atrofik maksillanın GBR ve diş implantları ile rehabilitasyonu
Dr. Santiago Fernández Sánchez (Diş Hekimi: cerrahi ve restoratif işlem) Teknisyen: Simón Lamela
Hasta, 64 yaşında erkek, önemli bir tıbbi durumu veya sigara içicisi olmayan; üst çenede 15 yıldan fazla süren tam dişsizlik durumu vardı (fig. 1 & 2). Bu süre zarfında, aşırı kemik rezorpsiyonu nedeniyle çıkarılabilir protez dışında bir çözüm bulamayan birkaç profesyoneli ziyaret etti. CBCT ve Rx’e ek olarak vaka incelendikten sonra (fig. 3.1 & 3.2) hastaya şu çözümü sunmayı düşündük: GBR işleminden sonra yerleştirilen 8 implant tarafından desteklenen sabit restorasyon.
nedeniyle kritik olarak gördük. Bu durum için yerel bir doku bankası tarafından sunulan dondurularak kurutulmuş insan kemiği kullandık. Maksillanın her iki tarafını kaplayacak kadar büyük olan üç kortikal iliak krest parçası seçildi. Cerrahi sırasında, kalan tüm kemiği açığa çıkarmak için geniş bir flep kaldırıldı (fig. 4).
Bundan sonra, greftin otojen kemik ve dondurularak kurutulmuş allogreftin %50/%50 oranında bir karışımı ile doldurulabilmesi için tüm süngerimsi kemik greftten temizlendi (fig. 5).
Hastanın kemiği, özellikle zigoma piramidal apofizinden, aynı cerrahi alandan kazıyarak toplandı. Karışım PRF içinde ıslatıldı, yerine yerleştirildikten sonra greft içinde anjiyogenezi iyileştirdi. Her iki greft de vidalarla sabitlendi (fig. 6) ve en az 16 hafta boyunca yumuşak dokuya karşı bir bariyer olarak çalışması amaçlanan kolajen membran ile kaplandı (fig. 7 & 8).
İmplant cerrahisi, iyileşme süresinin 16 haftasından sonra gerçekleşti: önceki cerrahiden kalan vidalar çıkarıldıktan sonra 8 C-Tech EL implantı yerleştirildi. Artık dar çaplı implantların kullanımından kaçınmamızı sağlayan daha geniş bir kemik çıkıntısında çalışabiliyorduk. Sinüsler yüksek derecede pnömatize olduğu için, her ikisinde de yoğunlaştırma matkap protokolü kullanılarak sinüs tabanı yükseltmesi yapıldı (fig 9 & 10).
Ayrıca, düzgün bir yüzey ile düzenli bir şekil elde etmeye çalışarak dondurularak kurutulmuş allogreft kullanarak bir astar grefti gerçekleştirdik. İlk cerrahide olduğu gibi, greft bir kolajen membran ile kaplandı. Cerrahi boyunca ölçülen tüm parametreler, dokuların iyileşmesi için başka 16 hafta beklemenin yeterli olacağını önerdi. Hasta, tüm süreç boyunca geçici restorasyon olarak çıkarılabilir bir protez kullandı. O süre geçtikten sonra, implantları yumuşak dokuyu yanaklara doğru yeniden konumlandırarak açığa çıkardık (fig. 11).
Konvansiyonel iyileşme abutmentları, dikiş çıkarılana kadar kullanıldı ve ardından OMNI düz abutmentlarla değiştirildi. Bu abutmentları, azaltılmış çapları ve güçlü protez vidaları nedeniyle seçtik, ancak aynı zamanda mükemmel yumuşak doku tedavisi ile hastanın temizleme kapasitesini iyileştiriyor (fig. 11 & 12).
Daha sonra protez işlemine başladık, sistemin tarama gövdelerini dijital olarak taradık (fig. 13 & 14).
Teknisyen bize kontrol edilmesi gereken ilk çerçeveyi gönderdi: pasifliği doğrulamak ve gerekirse basılı modeldeki implantların pozisyonunu değiştirmek için kullanılan frezelenmiş bir alüminyum yapı (fig. 15.1 & 15.2). Bizim durumumuzda herhangi bir değişiklik gerekmedi ve doğrudan bir sonraki adıma geçtik: Estetik.
Bu restorasyonla büyük bir hacim kazanmamız gerekiyordu – bu dişleri, yumuşak ve sert dokuyu içeriyordu – cam fiber çerçeve yapmaya karar verdik. Bu seçenek, protezin nihai ağırlığını önemli ölçüde azaltmamızı sağlarken, her dişin gereksinimlerine bağlı olarak farklı bir restorasyon malzemesi seçilebilir.
14’ten 24’e kadar olan dişleri bireyselleştirmeye karar verdik, cam fiber tabana önceden tasarlanmış olan bireysel Emax seramik taçları yapıştırarak. Bu, restorasyonun estetiğini iyileştirecekti. İkinci biküspidler ve ilk molarlar için, fonksiyonel nedenlerden dolayı cam fiber tabana doğrudan kompozit uygulamaya karar verdik.
Hastanın alt çenesinin arka bölgesi, bizimle tanışmadan önce diş implantları ile rehabilitasyona tabi tutulmuştu. Benzer çözümlere sahip implantlarla karşılaştıklarında implantlarımızı sert çözümlerle restore etmeyi tercih etmedik. Cam fiber çerçeve ile kompozit kombinasyonu, hastaya antagonist ile oklüzyon yaparken daha esnek bir davranış ve daha hoş bir his sunacaktır. Estetik diş eti de kompozitten yapıldı (fig. 16).
Son olarak, restorasyon tamamlandı ve nihai pozisyonuna vidalandı (fig. 18-22). Alt çene implantları
Daha sonra biyolojik durumu iyileştirmek ve diş mobilitesini azaltmak için periodontal tedavi önerdik ve Soket Koruma Tekniği olarak adlandırılan Soket Kalkan Tekniği’ni gerçekleştirmek. Bu teknik, çekim sırasında kökün bir parçasını (kalkan) soketin bukkal plakasına bağlı bırakarak optimal doku bakımını sunar. Bu kök parçası, kökün dış yüzeyi üzerinde periodontal sistemin çalışmasını sağlar, bu da bukkal kemik plakasına kan desteği sağlayan vasküler kompleksi içerir. Kök mobilitesinin olmaması esastır.
Rehberli implant yerleştirmeden sonra, geri kalan dişler çekildi (Şekil 8). İmplant yerleştirme torku 35N’nin üzerindeydi. Sekiz düz MUA abutmenti kullanıldı (Şekil 9) daha sonra implant olmayan soketler alloplastik hidroksiapatit ve PRF karışımı ile doldurulmadan önce. (Şekil 10)
Sadece PRF, implantlar etrafına yerleştirildi. Geçici protez, küçük bir flep kaldırıldığı tek yer dikildikten sonra pozisyona vidalandı. (Şekil 11)
Bu sırada, iyileşme sürecinin doku yeniden şekillenmesi veya hacim kaybı açısından bir maliyeti olmadığını gözlemleyebiliriz. (Şekil.19-21) Bu, özellikle cerrahi öncesi doku durumu ile şu anki durumu karşılaştırıldığında belirgindir.
Son olarak, hastaya çok istediği gülümsemeyi vererek zirkonya-porselen restorasyonunu nihai pozisyonuna sabitledik. (Şekil.22-25)
Kontrol X-Ray’ine (26) bakıldığında, nihai restorasyondan 8 ay sonra yapılan, implant bağlantısı etrafında sadece kemik seviyesinin değil, oradan milimetrelerce uzakta, abutmentler üzerinde dinlenen kemik seviyesini takdir edebiliriz. Bu davranış, her bir implant etrafında gözlemlenebilir ve bir Kon Morse bağlantısının peri implant dokuların biyolojisini nasıl etkilediğini gösterir.
