“BDIZ EDI konkret” 1/2024, OEMUS media AG, Germany
Riabilitazione completa in paziente affetta da osteomalacia
Dr. Henriette Lerner
Anche in presenza di una dentatura fortemente compromessa, è possibile realizzare una riabilitazione funzionale con un’estetica accattivante. Questo caso clinico dimostra come sia possibile utilizzando gli impianti e i materiali di restauro appropriati.
Presentazione del caso
Una paziente di 38 anni si è presentata nel nostro studio con il desiderio di una riabilitazione estetica e funzionale completa. La paziente soffriva di osteomalacia da 25 anni. Durante questo periodo, ha subito numerosi interventi chirurgici. I farmaci somministrati durante gli interventi hanno portato a una ridotta produzione di saliva e, di conseguenza, a un’elevata suscettibilità alla carie.
La paziente si è presentata con diversi denti mancanti (Fig. 1 e 2). In particolare, si trattava dei denti 14, 15, 16, 23, 24, 25, 26, 27, 35, 36, 37, 45, 46 e 47. Una panoramica completa della situazione è stata fornita da una radiografia panoramica (Fig. 3).
Alcuni dei denti rimanenti erano stati trattati endodonticamente. Del dente 14 rimaneva solo un frammento radicolare riempito con guttaperca, non funzionale, incastonato nella mandibola. Il dente 15, trattato canalare, serviva come pilastro centrale di un ponte di cinque elementi dal 13 al 17. Del dente 16 rimanevano due punte radicolari nella mandibola, come il dente 14, non funzionali.
Nella mandibola, i denti 33 e 35 erano stati trattati endodonticamente e, insieme al dente intermedio 34, servivano come pilastri di supporto per un ponte di quattro elementi; il 36 era progettato come elemento terminale libero. Il dente 43 era stato trattato endodonticamente e corredato di corona, mentre il dente 44 era solo corredato di corona.
Di fronte ai numerosi denti mancanti e ad altri denti meritevoli di estrazione, si è deciso nella consulenza: si sarebbe dovuta effettuare una nuova fornitura completa di entrambe le arcate utilizzando quattordici impianti, otto nella mascella superiore e sei nella mascella inferiore.
Questa pianificazione seguiva il principio che, a causa dell’osso indebolito, si doveva evitare un’elevata sollecitazione su singoli impianti o un grande inserimento di forza nel rispettivo segmento osseo. Invece, la forza doveva essere distribuita il più ampiamente possibile, da qui il numero massimo di impianti per una costruzione fissa.
Prima di tutto, è stata effettuata una pianificazione retroattiva coerente. Il punto di partenza per questo, oltre alle radiografie, erano le scansioni intraorali della situazione orale (mascella superiore/inferiore) e la tomografia computerizzata a fascio conico tridimensionale (3D-CBCT). Le restaurazioni protesiche pianificate sono state inserite virtualmente nella bocca del paziente (“3D Smile Design”, exocad GmbH), mantenute in verde nella mascella superiore e in bianco nella mascella inferiore.
Già in questa fase, sono stati simulati i tipici movimenti mandibolari (protrusione, retrusione, laterotrusion), tra l’altro, per poter riconoscere immediatamente eventuali contatti precoci (Fig. 4-7). Nel simulatore virtuale (exocad GmbH), è stata realizzata una posizione di morso; in questo caso è stata omessa una registrazione funzionale virtuale.
Gli impianti sono stati ora direttamente iscritti nell’immagine radiografica: otto nella mascella superiore e sei nella mascella inferiore (Fig. 8 e 9). Da questo, sono state derivate nel passo successivo le maschere di foratura con incavi nelle posizioni degli impianti (Fig. 10). Nella maschera di foratura per la mandibola sono stati incorporati agli estremi ulteriori incavi per due viti di fissaggio. Questi avrebbero dovuto successivamente tenere saldamente la maschera in posizione.
L’inserimento degli impianti è stato generalmente pianificato in modo tale che l’impianto fosse posizionato 4 millimetri sotto l’altezza futura della gengiva o 3,5 mm sotto la giunzione smalto-cemento e fosse selezionato un impianto adatto a questo scopo (“bone height implant”; Fig. 11 e 12).
La posizione dell’impianto sulla cresta alveolare è stata scelta orizzontalmente in modo che la distanza dal contorno mucoso marginale fosse di 4 mm (spessore osseo e mucoso buccalmente) (Fig. 13).
Dopo la sovrapposizione dei dati STL della situazione attuale, del wax-up e del CBCT per la mascella superiore, sono stati pianificati gli impianti, le loro posizioni e i rispettivi angoli di inserimento (exoplan, exocad GmbH; Fig. 14-16). La posizione ottimale degli impianti è stata verificata e confermata (Fig. 17 e 18). Di conseguenza, è stata ora creata la maschera di foratura, prima virtualmente (Fig. 19 e 20). Successivamente, il set di dati ottenuto è stato esportato in formato STL e la maschera di foratura è stata stampata (DentalCAD, exocad GmbH).
Anche un provvisorio è stato progettato e stampato virtualmente. Un procedimento simile è stato seguito nella mandibola (Fig. 21-23).
Dopo aver completato questa pianificazione retroattiva, è iniziato il trattamento implantologico con l’inserimento dei quattordici impianti (Fig. 24).
Sono stati utilizzati impianti a livello osseo con forma conica dotati di un filetto apicale generosamente progettato (vantaggio: stabilità primaria) e una spalla smussata (vantaggio 1: minore recessione dell’osso subcrestale; vantaggio 2: migliore adattamento a creste mandibolari strette), un filetto fine nell’area cervicale (vantaggio: formazione di strutture ossee trabecolari) e una superficie continuamente micro- e nanoruvida (vantaggio: stabilizzazione del livello osseo crestale) sono stati utilizzati (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologna/Italia).
Tutte le restaurazioni sono state fresate da zirconia altamente traslucida (IPS e.max ZirCAD Prime, Ivoclar Vivadent) e dipinte con una ceramica a pasta (MiYO, Jensen GmbH). Durante la prova delle restaurazioni nella bocca del paziente, è stata poi mostrata un’occlusione armoniosa (Fig. 28 e 29).
Il lavoro è stato infine avvitato. Sono stati utilizzati speciali abutment multi-unità con un piccolo diametro e con una vite da 1,8 mm ciascuno per fissare i ponti (Fig. 30; OMNI, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologna/Italia). Grazie al loro piccolo diametro, consentono un’estetica accattivante, specialmente nell’area anteriore. La paziente era felice dei suoi “nuovi denti” poiché l’estetica e la funzione desiderate erano state ripristinate (Fig. 31-33). Il team chirurgico era soddisfatto.
Discussione
In alternativa alla soluzione presentata qui, sarebbe stato fondamentalmente possibile un restauro rimovibile nel caso in questione. Tuttavia, poiché la paziente desiderava un restauro fisso, la decisione è stata presa a favore di questa opzione. Tuttavia, si è evitato di effettuare impianti nell’area dei molari 6 per prevenire la necessità di un aumento osseo. Invece, le restaurazioni protesiche sono state progettate con elementi terminali liberi.
Dalla terapia scelta qui, ci si può aspettare per la paziente una qualità di vita soggettivamente più alta, nonché un effetto motivante sulla igiene orale domestica e sulla puntuale partecipazione agli appuntamenti di richiamo. A condizione di una pulizia professionale dei denti ogni quattro mesi e di una decontaminazione annuale con terapia fotodinamica antimicrobica (aPDT; HELBO TheraLite Laser, bredent medical GmbH & Co. KG, Walldorf) più controllo dell’occlusione basato su sensori (T-scan, Tekscan, Norwood, Massachusetts/USA), la prognosi è: questa soluzione dovrebbe rimanere in situ così com’è per almeno vent’anni.
Conclusione
Il caso presentato mostra come, anche dopo anni di osteomalacia e significativa perdita di denti e osso, sia possibile ottenere una riabilitazione sia funzionale che estetica. Utilizzando una costruzione avvitata, il paziente viene riportato in una vera situazione FP1, ovvero a un sorriso restaurato con la protesi tradizionale di corone e ponti. I denti mancanti o i pilastri vengono sostituiti con impianti a livello osseo di forma conica, che offrono notevoli vantaggi estetici (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologna/Italia). Un suggerimento per la pratica: l’altezza della corona in una costruzione come quella presentata dovrebbe preferibilmente essere tra 8 e 12 mm.
Fig. 1 e 2: Dopo la perdita di più denti, la paziente desidera una soluzione funzionale ed esteticamente ottimizzata per il suo sorriso con lacune.
Fig. 3: Oltre alla perdita dei denti, diversi dei denti rimanenti sono stati sottoposti a trattamento endodontico.
Fig. 4–7: Simulazione in falsi colori delle future restaurazioni protesiche: Già in questa fase iniziale di pianificazione è possibile testare i movimenti dei denti e riconoscere i contatti precoci.
Fig. 8 e 9: Gli impianti pianificati sono iscritti nell’immagine panoramica – otto nell’arcata superiore, sei in quella inferiore.
Fig. 10: Una mascherina di foratura è utilizzata per garantire il posizionamento sicuro degli impianti nelle rispettive posizioni e con l’angolazione corretta.
Fig. 11 e 12: Completamento estetico: Gli impianti utilizzati sono selezionati in relazione a un effetto ottico accattivante delle restaurazioni e dei componenti gengivali (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologna/Italia).
Fig. 13: Una regola importante: Lo spessore osseo e lo spessore dei tessuti molli intorno all’impianto dovrebbero insieme ammontare a 4 millimetri.
Fig. 14–16: Sovrapposizione della scansione intraorale della situazione attuale, del wax-up e del CBCT per l’arcata superiore: Base per trovare la posizione ottimale degli impianti.
Fig. 17–20: Per un’inserzione sicura degli impianti, viene progettata una mascherina di foratura secondo il modello virtuale e successivamente realizzata (Guide Creator, exocad GmbH).
Fig. 21–23: Così come per l’arcata superiore, viene eseguito il matching dello IOS, del wax-up e del CBCT, gli impianti sono pianificati virtualmente e infine vengono realizzate le mascherine di foratura.
