« BDIZ EDI konkret » 1/2024, OEMUS media AG, Germany

Réhabilitation complète chez un patient souffrant d’ostéomalacie

Dr. Henriette Lerner

Même avec une dentition très compromise, une restauration fonctionnelle avec une esthétique attrayante peut être réalisée. Ce rapport de cas démontre comment cela est possible en utilisant les implants et les matériaux de restauration appropriés.

Présentation du cas

Une patiente de 38 ans s’est présentée à notre cabinet avec le désir d’une réhabilitation esthétique et fonctionnelle complète. La patiente souffrait d’ostéomalacie depuis 25 ans. Pendant cette période, elle a subi de nombreuses interventions chirurgicales. Les médicaments administrés lors des interventions ont entraîné une réduction de la production de salive, ce qui a conduit à une forte susceptibilité aux caries.

La patiente présentait plusieurs dents manquantes (Fig. 1 et 2). Plus précisément, il s’agissait des dents 14, 15, 16, 23, 24, 25, 26, 27, 35, 36, 37, 45, 46 et 47. Une vue d’ensemble complète de la situation a été fournie par une radiographie panoramique (Fig. 3).

Certaines des dents restantes avaient subi un traitement endodontique. Il ne restait qu’un fragment de racine rempli de gutta-percha, non fonctionnel, de la dent 14 ; il était coincé dans la mâchoire. La dent 15 traitée endodontiquement servait de pilier central pour un pont de cinq unités allant de la dent 13 à 17. Deux pointes de racine restaient dans la mâchoire pour la dent 16, comme la dent 14, non fonctionnelles.

Dans la mâchoire inférieure, les dents 33 et 35 avaient été traitées endodontiquement et, avec la dent 34 intermédiaire, servaient de piliers de soutien pour un pont de quatre unités ; 36 était conçu comme un élément en porte-à-faux. La dent 43 était traitée endodontiquement et couronnée, tandis que la dent 44 était seulement couronnée.

Étant donné les nombreuses dents manquantes et d’autres dents à extraire, il a été décidé lors de la consultation : Une nouvelle fourniture complète des deux mâchoires devait être réalisée en utilisant quatorze implants, huit dans la mâchoire supérieure et six dans la mâchoire inférieure.

Cette planification suivait le principe selon lequel, en raison de l’os affaibli, une forte contrainte sur les implants individuels ou une grande introduction de force dans le segment osseux respectif devait être évitée. Au lieu de cela, la force devait être répartie aussi largement que possible – d’où le nombre maximum d’implants pour une construction fixe.

Tout d’abord, une planification rétrograde cohérente a été réalisée. Le point de départ pour cela, en plus des radiographies, étaient des scans intra-oraux de la situation buccale (mâchoire supérieure/inférieure) et une tomographie volumique à faisceau conique tridimensionnelle (CBCT 3D). Les restaurations prothétiques prévues ont été virtuellement insérées dans la bouche de la patiente (“3D Smile Design”, exocad GmbH), en vert dans la mâchoire supérieure et en blanc dans la mâchoire inférieure.

Déjà à ce stade, les mouvements typiques de la mâchoire ont été simulés (protrusion, rétrusion, latérotrusion), entre autres, pour pouvoir immédiatement reconnaître tout contact précoce (Fig. 4 à 7). Dans l’articulateur virtuel (exocad GmbH), une position de morsure a été réalisée ; un enregistrement fonctionnel virtuel a été omis dans ce cas.

Les implants ont maintenant été directement inscrits dans l’image radiographique : huit dans la mâchoire supérieure et six dans la mâchoire inférieure (Fig. 8 et 9). À partir de cela, des gabarits de forage avec des évidements aux positions des implants ont été dérivés à l’étape suivante (Fig. 10). Des évidements supplémentaires pour deux vis de fixation ont été incorporés dans le gabarit de forage pour la mâchoire inférieure à chaque extrémité. Ils devaient plus tard maintenir fermement le gabarit en place.

L’insertion des implants a été généralement planifiée de manière à ce que l’implant soit planifié 4 millimètres en dessous de la future hauteur gingivale ou 3,5 mm en dessous de la jonction émail-cément et un implant approprié a été sélectionné pour cela (“implant de hauteur osseuse” ; Fig. 11 et 12).

La position de l’implant sur la crête alvéolaire a été choisie horizontalement de sorte que la distance par rapport au contour marginal de la muqueuse soit de 4 mm (épaisseur osseuse et muqueuse buccale) (Fig. 13).

Après avoir superposé les données STL de la situation réelle, le wax-up et le CBCT pour la mâchoire supérieure, les implants, leurs positions et les angles d’insertion respectifs ont été planifiés (Fig. 14 à 16 ; exoplan, exocad GmbH). La position optimale des implants a été vérifiée et confirmée (Fig. 17 et 18). En conséquence, le gabarit de forage a maintenant été créé – d’abord virtuellement (Fig. 19 et 20). Ensuite, le jeu de données obtenu a été exporté au format STL et le gabarit de forage a été imprimé (DentalCAD, exocad GmbH).

Un provisoire a également été conçu et imprimé virtuellement. Une procédure similaire a été suivie dans la mâchoire inférieure (Fig. 21 à 23).

Après avoir terminé cette planification rétrograde, le traitement implantologique a commencé par l’insertion des quatorze implants (Fig. 24).

Des implants coniques de niveau osseux avec un filetage apical généreusement conçu (avantage : stabilité primaire) et une épaule biseautée (avantage 1 : moins de récession de l’os sous-crêtal ; avantage 2 : meilleure adaptation aux crêtes osseuses étroites), un filetage fin dans la zone cervicale (avantage : formation de structures osseuses trabéculaires) et une surface micro- et nanorugueuse en continu (avantage : stabilisation du niveau osseux crêtal) ont été utilisés (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologne/Italie).

Toutes les restaurations ont été fraisées à partir de zircone hautement translucide (IPS e.max ZirCAD Prime, Ivoclar Vivadent) et peintes avec une céramique pâteuse (MiYO, Jensen GmbH). Lors de l’ajustement des restaurations dans la bouche de la patiente, une occlusion harmonieuse a été montrée (Fig. 28 et 29).

Le travail a finalement été vissé. Des piliers multi-unités spéciaux avec un petit diamètre et avec une vis de 1,8 mm chacun pour fixer les ponts ont été utilisés (Fig. 30 ; OMNI, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologne/Italie). Grâce à leur petit diamètre, ils permettent une esthétique attrayante, surtout dans la zone antérieure. La patiente était heureuse de ses “nouvelles dents” car son esthétique et sa fonction souhaitées ont été restaurées (Fig. 31 à 33). L’équipe chirurgicale était satisfaite.

Discussion
Alternativement à la solution présentée ici, une restauration amovible aurait été fondamentalement possible dans le cas présent. Cependant, puisque la patiente désirait une restauration fixe, la décision a été prise en faveur de cette option. Cependant, les implantations dans la zone des 6s ont été évitées pour prévenir la nécessité d’une augmentation osseuse. Au lieu de cela, les restaurations prothétiques ont été conçues avec des éléments en porte-à-faux.

De la thérapie choisie ici, on peut s’attendre à une qualité de vie subjectivement plus élevée pour la patiente ainsi qu’à un effet motivant sur l’hygiène buccale à domicile et la perception consciencieuse des rendez-vous de rappel. Sous la condition d’un PZR trimestriel ainsi qu’une décontamination annuelle avec une thérapie photodynamique antimicrobienne (aPDT ; HELBO TheraLite Laser, bredent medical GmbH & Co. KG, Walldorf) plus un contrôle de l’occlusion basé sur des capteurs (T-scan, Tekscan, Norwood, Massachusetts/USA), le pronostic est : Cette solution devrait rester en place telle quelle pendant au moins vingt ans.

Conclusion
Le cas présent montre comment, même après des années d’ostéomalacie et une perte significative de dents et d’os, une réhabilitation fonctionnelle et esthétique peut réussir. En utilisant une construction vissée, la patiente est ramenée à une véritable situation FP1, c’est-à-dire à une dentition restaurée avec des prothèses classiques de couronnes et de ponts. Les dents manquantes ou les piliers sont remplacés par des implants coniques de niveau osseux avec des avantages esthétiques prononcés (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologne/Italie). Conseil pour la pratique : les hauteurs de couronne devraient de préférence être comprises entre 8 et 12 millimètres pour une construction comme celle présentée ici.

Fig. 1 et 2 : Après la perte de plusieurs dents, la patiente souhaite une solution fonctionnelle et esthétiquement optimisée pour son sourire édenté.
Fig. 3 : Outre la perte de dents, plusieurs des dents restantes ont subi un traitement endodontique.
Fig. 4–7 : Simulation en fausses couleurs des futures restaurations prothétiques : même à ce stade précoce de la planification, il est possible de tester les mouvements dentaires et de détecter les contacts précoces.
Fig. 8 et 9 : Les implants planifiés sont inscrits sur la radiographie panoramique – huit pour la mâchoire supérieure, six pour la mâchoire inférieure.
Fig. 10 : Un gabarit de forage est utilisé pour assurer l’insertion sécurisée des implants dans leur position respective et sous le bon angle.
Fig. 11 et 12 : Achèvement esthétique : les implants utilisés sont choisis en vue d’un effet visuel attrayant des restaurations et des composants gingivaux (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bologne/Italie).
Fig. 13 : Une règle importante : l’épaisseur de l’os et du tissu mou autour de l’implant doit totaliser 4 millimètres.
Fig. 14–16 : Superposition du scan intraoral de la situation actuelle, du wax-up et du CBCT pour la mâchoire supérieure : base pour trouver la position optimale des implants.
Fig. 17–20 : Pour une insertion sûre des implants, un gabarit de forage est conçu selon le modèle virtuel et fabriqué ultérieurement (Guide Creator, exocad GmbH).
Fig. 21–23 : Comme pour la mâchoire supérieure, la superposition (matching) de l’IOS, du wax-up et du CBCT est effectuée, les implants sont planifiés virtuellement et enfin, les gabarits de forage sont fabriqués. anufactured.