«BDIZ EDI konkret» 1/2024, OEMUS media AG, Germany
Rehabilitación completa en un paciente con osteomalacia
Dr. Henriette Lerner
Incluso con una dentición muy comprometida, se puede lograr una restauración funcional con una estética atractiva. Este informe de caso demuestra cómo esto es posible utilizando los implantes y materiales de restauración adecuados.
Presentación del caso
Una paciente de 38 años se presentó en nuestra consulta con el deseo de una rehabilitación estética y funcional completa. La paciente había estado sufriendo de osteomalacia durante 25 años. Durante este tiempo, se sometió a numerosas intervenciones quirúrgicas. Los medicamentos administrados durante las cirugías llevaron a una reducción de la producción de saliva, lo que a su vez resultó en una alta susceptibilidad a las caries.
La paciente presentaba varios dientes faltantes (Fig. 1 y 2). Específicamente, estos eran los dientes 14, 15, 16, 23, 24, 25, 26, 27, 35, 36, 37, 45, 46 y 47. Una visión completa de la situación fue proporcionada por una radiografía panorámica (Fig. 3).
Algunos de los dientes restantes habían sido sometidos a tratamiento endodóntico. Solo quedaba un fragmento de raíz lleno de gutapercha, que no era funcional, del diente 14; estaba atascado en la mandíbula. El diente 15 tratado endodónticamente servía como pilar central de un puente de cinco unidades desde el diente 13 hasta el 17. Dos puntas de raíz permanecían en la mandíbula para el diente 16, al igual que el diente 14, no funcionales.
En la mandíbula inferior, los dientes 33 y 35 habían sido tratados endodónticamente y, junto con el diente 34 intermedio, servían como pilares de soporte para un puente de cuatro unidades; el 36 estaba diseñado como un elemento de extremo libre. El diente 43 fue tratado endodónticamente y coronado, mientras que el diente 44 solo fue coronado.
Dada la gran cantidad de dientes faltantes y otros dientes que debían ser extraídos, se decidió en la consulta: Se debía realizar una nueva provisión completa de ambas mandíbulas utilizando catorce implantes, ocho en la mandíbula superior y seis en la mandíbula inferior. Esta planificación siguió el principio de que, debido al hueso debilitado, se debía evitar una alta tensión en los implantes individuales o una gran introducción de fuerza en el segmento óseo respectivo. En su lugar, la fuerza debía distribuirse lo más ampliamente posible, de ahí el número máximo de implantes para una construcción fija.
Primero, se llevó a cabo una planificación retrospectiva coherente. El punto de partida para esto, además de las radiografías, fueron escaneos intraorales de la situación bucal (mandíbula superior/inferior) y una tomografía computarizada de haz cónico tridimensional (CBCT 3D). Las restauraciones protésicas planificadas se insertaron virtualmente en la boca de la paciente (“3D Smile Design”, exocad GmbH), en verde en la mandíbula superior y en blanco en la mandíbula inferior.
Ya en esta etapa, se simularon los movimientos típicos de la mandíbula (protrusión, retrusión, laterotrusión), entre otros, para poder reconocer inmediatamente cualquier contacto temprano (Fig. 4 a 7). En el articulador virtual (exocad GmbH), se realizó una posición de mordida; en este caso, se omitió un registro funcional virtual.
Los implantes se inscribieron directamente en la imagen radiográfica: ocho en la mandíbula superior y seis en la mandíbula inferior (Fig. 8 y 9). A partir de esto, se derivaron plantillas de perforación con huecos en las posiciones de los implantes en el siguiente paso (Fig. 10). Se incorporaron huecos adicionales para dos tornillos de fijación en la plantilla de perforación para la mandíbula inferior en ambos extremos. Más tarde, debían mantener la plantilla firmemente en su lugar.
La inserción del implante se planificó generalmente de manera que el implante se planificara 4 milímetros por debajo de la futura altura gingival o 3,5 mm por debajo de la unión esmalte-cemento y se seleccionó un implante adecuado para esto (“implante de altura ósea”; Fig. 11 y 12).
La posición del implante en la cresta alveolar se eligió horizontalmente de modo que la distancia desde el contorno marginal de la mucosa fuera de 4 mm (grosor óseo y mucoso bucal) (Fig. 13).
Después de superponer los datos STL de la situación real, el wax-up y el CBCT para la mandíbula superior, se planificaron los implantes, sus posiciones y los ángulos de inserción respectivos (Fig. 14 a 16; exoplan, exocad GmbH). Se verificó y confirmó la posición óptima de los implantes (Fig. 17 y 18). En consecuencia, la plantilla de perforación se creó ahora, primero virtualmente (Fig. 19 y 20). Posteriormente, el conjunto de datos obtenido se exportó en formato STL y se imprimió la plantilla de perforación (DentalCAD, exocad GmbH).
También se diseñó e imprimió virtualmente un provisional. Se siguió un procedimiento similar en la mandíbula inferior (Fig. 21 a 23).
Después de completar esta planificación retrospectiva, el tratamiento implantológico comenzó con la inserción de los catorce implantes (Fig. 24).
Se utilizaron implantes de nivel óseo con forma cónica y un hilo apical generosamente diseñado (ventaja: estabilidad primaria) y un hombro biselado (ventaja 1: menor recesión del hueso subcrestal; ventaja 2: mejor ajuste en crestas mandibulares estrechas), un hilo fino en el área cervical (ventaja: formación de estructuras óseas trabeculares) y una superficie micro y nanorrugosa continua (ventaja: estabilización del nivel óseo crestal) (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bolonia/Italia).
Todas las restauraciones se fresaron a partir de zirconia altamente translúcida (IPS e.max ZirCAD Prime, Ivoclar Vivadent) y se pintaron con una cerámica en pasta (MiYO, Jensen GmbH). Durante el ajuste de las restauraciones en la boca de la paciente, se mostró una oclusión armoniosa (Fig. 28 y 29).
Finalmente, el trabajo se atornilló. Se utilizaron pilares multiunit especiales con un pequeño diámetro y con un tornillo de 1,8 mm cada uno para fijar los puentes (Fig. 30; OMNI, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bolonia/Italia). Gracias a su pequeño diámetro, permiten una estética atractiva, especialmente en el área anterior. La paciente estaba feliz con sus “nuevos dientes” ya que se restauraron la estética y la función deseadas (Fig. 31 a 33). El equipo quirúrgico estaba satisfecho.
Discusión
Alternativamente a la solución presentada aquí, una restauración removible habría sido fundamentalmente posible en el caso presente. Sin embargo, dado que la paciente deseaba una restauración fija, se tomó la decisión a favor de esta opción. Sin embargo, se evitaron las implantaciones en el área de los 6s para prevenir la necesidad de aumento óseo. En su lugar, las restauraciones protésicas se diseñaron con elementos de extremo libre.
De la terapia elegida aquí, se puede esperar una calidad de vida subjetivamente más alta para la paciente, así como un efecto motivador en la higiene bucal en el hogar y la percepción consciente de las citas de recuerdo. Bajo la condición de una PZR trimestral, así como una descontaminación anual con terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT; HELBO TheraLite Laser, bredent medical GmbH & Co. KG, Walldorf) más un control de oclusión basado en sensores (T-scan, Tekscan, Norwood, Massachusetts/EE.UU.), el pronóstico es: Esta solución debería permanecer in situ tal como está durante al menos veinte años.
Conclusión
El caso presente muestra cómo, incluso después de años de osteomalacia y una pérdida significativa de dientes y hueso, puede lograrse una rehabilitación funcional y estética. Utilizando una construcción atornillada, la paciente se devuelve a una situación FP1 genuina, es decir, a una dentición restaurada con prótesis clásicas de coronas y puentes. Los dientes o pilares faltantes se reemplazan por implantes de nivel óseo con forma cónica y ventajas estéticas pronunciadas (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bolonia/Italia). Consejo para la práctica: Las alturas de las coronas deberían estar preferiblemente en el rango de 8 a 12 milímetros para una construcción como la presentada aquí.
Fig. 1 y 2: Tras la pérdida de múltiples dientes, la paciente desea una solución funcional y estéticamente optimizada para su sonrisa con espacios.
Fig. 3: Además de la pérdida de dientes, varios de los dientes restantes han sido sometidos a tratamiento endodóntico.
Fig. 4–7: Simulación en colores falsos de las futuras restauraciones protésicas: Ya en esta temprana etapa de planificación se pueden probar los movimientos dentales y reconocer los contactos prematuros.
Fig. 8 y 9: Los implantes planificados se inscriben en la imagen panorámica – ocho en el maxilar superior, seis en el inferior.
Fig. 10: Una plantilla de perforación se utiliza para asegurar la colocación de los implantes en sus respectivas posiciones y en el ángulo correcto.
Fig. 11 y 12: Culminación estética: Los implantes utilizados se seleccionan teniendo en cuenta un efecto óptico atractivo de las restauraciones y componentes gingivales (Esthetic Line, C-Tech IMPLANT, San Pietro in Casale, Bolonia/Italia).
Fig. 13: Una regla importante: El grosor del hueso y el tejido blando alrededor del implante deben sumar juntos 4 milímetros.
Fig. 14–16: Superposición del escaneo intraoral de la situación actual, del wax-up y del CBCT para el maxilar superior: Base para encontrar la posición óptima de los implantes.
Fig. 17–20: Para una inserción segura de los implantes, se diseña una plantilla de perforación según el modelo virtual y más tarde se fabrica (Guide Creator, exocad GmbH).
Fig. 21–23: Al igual que para el maxilar superior, se lleva a cabo la superposición (matching) del IOS, wax-up y CBCT, se planifican virtualmente los implantes y finalmente se fabrican las plantillas de perforación.
