Dr. Catarina G. Rodrigues, DDS, MSc – Dr. Manuel D. Marques, DDS
Eine 67-jährige Frau stellte sich in einer Privatpraxis vor und berichtete über Beschwerden beim Essen, Zahnbeweglichkeit und Unzufriedenheit mit dem Aussehen ihres Lächelns. Die intraorale und radiografische Untersuchung ergab teilweise zahnlose Kiefer, mehrere Zahnfleischrezessionen und kariöse Läsionen. Außerdem war eine zuvor fehlgeschlagene Knochenaugmentation im zweiten Quadranten anhand der Narben am Gaumen erkennbar (Abb. 1). Die extraoralen Fotografien zeigten eine stark beeinträchtigte Ästhetik (Abb. 2). Das initiale Panoramaröntgen bestätigte den signifikanten Attachmentverlust bei den meisten ihrer Zähne, besonders stark bei den oberen (Abb. 3).
Nach einer umfassenden Diagnose wurde beschlossen, alle oberen Zähne und die hoffnungslosen Zähne im Unterkiefer zu extrahieren. Die verbleibenden Zähne wurden erhalten und durch nicht-chirurgisches mechanisches Debridement behandelt. Im Oberkiefer war geplant, 7 Zahnimplantate, OMNI-Abutments und eine vollständige festsitzende Zirkonprothese zu platzieren. Auch eine Sofortbelastung war für diesen Fall geplant. Für den Unterkiefer war eine kurzfristige kieferorthopädische Behandlung mit unsichtbaren Alignern zur Verbesserung der Zahnstellung, das Einsetzen von zwei Implantaten zum Ersatz der Zähne 44 und 45 sowie Kronen über den Schneidezähnen geplant (Abb. 4).
Um eine ordnungsgemäße präoperative Planung des Falls durchzuführen, wurden die Anfangsunterlagen des Patienten erhoben: intra- und extraorale Fotografien, digitale Abdrücke und CBCT. Ein 2D-gesichtsgeführtes digitales Smile-Design wurde erstellt, um bei der Planung der Position und Dimension der Zähne für die zukünftige provisorische Prothese zu helfen (Abb. 5, 6).
Dann wurde mit einer speziellen 3D-CAD-Software ein digitales diagnostisches Wax-up erstellt und in 3D gedruckt. Ein Silikonindex wurde aus dem 3D-gedruckten Modell gewonnen und mit Bis-Acrylharz gefüllt, um Testrestaurationen zu produzieren und die 2D-Smile-Planung im Mund des Patienten zu bewerten (Abb. 7-9).
Das genehmigte Try-in wurde dann gescannt und mit dem präoperativen intraoralen Scan und der CBCT überlagert, um die Implantatchirurgie digital zu planen (Abb. 10-12).
Sobald die zukünftigen Implantatpositionen definiert waren, wurden sie in das Design der chirurgischen Schablone übertragen (Abb. 13). Die provisorische Prothese wurde ebenfalls entworfen und vor der Operation aus einer PMMA-Scheibe gefräst, gemäß dem zuvor genehmigten Mock-up (Abb. 14).
Das chirurgische Verfahren begann mit den Extraktionen der hoffnungslosen Oberkieferzähne, sehr vorsichtig, um die harten und weichen Gewebe so weit wie möglich zu erhalten (Abb. 15).
In einer Okklusalansicht nach den Extraktionen ist sichtbar, dass die postextraktiven Alveolen gut erhalten wurden. Außerdem wurden die Molaren vorübergehend belassen, um der chirurgischen Schablone mehr Stabilität zu verleihen (Abb. 16).
Dann wurde die chirurgische Schablone platziert und die Implantatstellen durch die Schablone gemäß einem spezifischen Bohrprotokoll vorbereitet, unter Verwendung des C-Tech-geleiteten Chirurgie-Kits, gefolgt von der Implantatplatzierung (Abb. 17-19).
Nach der Implantatplatzierung wurden die OMNI-Abutments eingesetzt und mit 25 Ncm festgezogen. Eine provisorische Schraubenrestauration für den gesamten Bogen wurde am selben Tag geliefert (Abb. 20-22). Allerdings wurden nur fünf der sieben eingesetzten Implantate belastet, da das hinterste Implantat auf jeder Seite nicht genügend Primärstabilität erreichte, um belastet zu werden. Das postoperative Panoramaröntgen zeigte eine korrekte Passform der Sofortprothese auf den OMNI-Abutments (Abb. 23).
Eine Woche nach der Operation, beim Nachsorgetermin, konnten wir eine gute Heilung der Gewebe um die provisorische Prothese beobachten. Auch die extraoralen Bilder eine Woche nach der Operation zeigten eine Verbesserung der Ästhetik des Lächelns des Patienten (Abb. 24, 25). Später, bei der Nachsorgeoperation nach zwei Wochen, war die Heilung immer noch gut fortgeschritten (Abb. 26).
Die zweite Operationsphase der Implantate, die submergiert geblieben waren, fand 3 Monate nach der Implantatplatzierung statt. Auch die OMNI-Abutments und die entsprechenden Heilungskappen wurden zu diesem Zeitpunkt eingesetzt (Abb. 27).
An diesem Punkt informierte der Patient, dass er für die nächsten zwei Monate außer Landes sein würde, daher wurde beschlossen, anstatt die klinischen Schritte zur Erlangung der endgültigen Restaurationen zu beginnen, das Labor zu bitten, eine neue provisorische Restauration mit einigen Modifikationen in der Zahnform und insbesondere im Emergenzprofil zu produzieren, um bereits mit der Zahnfleischmodulation zu beginnen und alles für die endgültigen Abdrücke vorzubereiten. Die neue provisorische Restauration wurde geliefert und periapikale Röntgenaufnahmen gemacht, um ihre korrekte Passform zu bestätigen (Abb. 28-32).
Schließlich, 5 Monate nach der Implantatchirurgie und zwei Monate nach der Lieferung der neuen provisorischen Restauration, konnten wir mit den endgültigen Abdrücken fortfahren. Nach einer sorgfältigen klinischen und radiografischen Bewertung wurde jedoch festgestellt, dass die Implantate auf 1.6 und 2.6 leider nicht integriert wurden (Abb. 33).
In der Literatur sind drei verschiedene Arten von Implantatversagen gut dokumentiert: sofort, früh und spät. In diesem Fall hatten wir ein frühes Versagen, da es innerhalb der ersten Monate nach der Implantatplatzierung und vor der Platzierung der endgültigen Prothese auftrat. Diese Art von Implantatversagen wird als rein biologische Komplikation beschrieben. In diesem speziellen Fall konnten wir die folgenden Risikofaktoren identifizieren: Implantate im hinteren Oberkiefer, Knochen vom Typ D4, Vorgeschichte von Parodontalproblemen, Patient mit mehreren systemischen Erkrankungen und polymediziert (Abb. 34).
Nach der zuvor beschriebenen klinischen Situation konnten wir mit zwei sehr unterschiedlichen Ansätzen fortfahren, die wir dem Patienten sehr sorgfältig erklärten. Die erste Option war, eine Knochenaugmentation in jedem Quadranten durchzuführen, dann mindestens sechs Monate auf die Heilung zu warten. Danach eine weitere Operation zur Platzierung der Implantate und weitere drei Monate auf die Heilung zu warten, bevor wir mit den endgültigen Abdrücken fortfahren konnten. Dies wurde als Hochrisikooption angesehen, auch mit hohen Kosten verbunden und bedeutete, dass der Patient mindestens weitere 10 bis 12 Monate in Behandlung verbringen würde.
Andererseits war die zweite Option, nur mit den fünf gesunden Implantaten zu bleiben, die sie bereits hatte, und eine kurzspannige festsitzende Zahnprothese mit zehn Zähnen zu entwerfen. Diese war die risikoarme Option und bedeutete, dass sie in etwa einem Monat die endgültige Prothese haben könnte. Es ist auch wichtig zu erwähnen, dass es bei der ersten Option das Risiko eines Knochenaugmentationsversagens gab, tatsächlich hatte sie, wie bereits gesagt, eine Vorgeschichte eines fehlgeschlagenen Knochenaufbaus. Und auch das Risiko eines Implantatversagens, da dies ein Hochrisikopatient für Implantate war. Das heißt, sie könnte dennoch mit der kurzspannigen Zahnprothese enden (Abb. 35).
Die kurzspannige festsitzende Zahnprothese wird in der Literatur als Behandlungsstrategie beschrieben, die die Anforderungen einer funktionellen Dentition erfüllt und die Kauleistung nicht beeinträchtigt. Außerdem wird sie als vorteilhaft für den Hochrisikopatienten angesehen, da sie das Risiko einer Überbehandlung vermeiden kann und dennoch eine hochwertige Versorgung bietet (Abb. 36).
Nach all den dem Patienten zur Verfügung gestellten Informationen entschied sie sich schließlich für die zweite Option. In diesem Fall wurde ein vollständig digitaler Workflow befolgt. Um die endgültigen Abdrücke zu machen, wurden die Scan-Abutments an den OMNI befestigt (Abb. 37-39).
Außerdem wurde ein digitaler Abdruck der provisorischen Prothese des Patienten genommen, um wichtige Referenzen für die Herstellung der endgültigen Prothese zu kopieren (Abb. 40).
Die endgültige Prothese wurde mit einem Metallgerüst und Zirkon hergestellt (Abb. 41, 42).
Auf den endgültigen intraoralen Bildern konnten wir eine gute Integration der Prothese mit den Weichgeweben und den unteren Zähnen beobachten, was zu einem sehr natürlichen Ergebnis führte. Die endgültigen periapikalen Röntgenaufnahmen bestätigten die korrekte Passform der endgültigen Restauration auf den OMNI-Abutments (Abb. 43-45). Auch auf den extraoralen Bildern konnten wir sehen, dass die reduzierte Anzahl der Zähne die Ästhetik ihres Lächelns nicht beeinträchtigt (Abb. 46, 47).
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Catarina G. Rodrigues, DDS, MSc • Manuel D. Marques, DDS
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